Cómo tratar la depresión

Debido a que la depresión parece producirse por la confluencia de varios factores (genético, psicológico y social), también el cómo tratar la depresión debe abarcar esas tres dimensiones. Una aclaración: eso sí, no todas las depresiones precisan en el mismo grado y prioridad de este triple tratamiento, como veremos seguidamente.

En principio podemos afirmar que la persona que padece una depresión se puede favorecer de un tratamiento biológico (psicofármacos), un tratamiento psicológico (psicoterapia) y un cambio en algunas actitudes existenciales. En general, la mayoría de los estudios concluye que tratar la depresión con una combinación de antidepresivos y psicoterapia es más eficaz que usar cualquiera de los dos tratamientos aisladamente.

Como bien señalan Mackinnon, Michels y Buckey, “el tratamiento de los pacientes deprimidos tiene dos objetivos fundamentales. El primero es aliviar el sufrimiento, la ansiedad y los aspectos dolorosos, incluida la culpa, estimular la esperanza y proteger contra la autolesión. El segundo es modificar el contexto biológico y psicosocial con la finalidad de resolver el desencadenante inmediato y prevenir las recaídas”.

a) Tratar la depresión con antidepresivos

En la enfermedad depresiva, el tratamiento biológico principal es el que se realiza con antidepresivos. Nos podemos preguntar: ¿por qué establecer un tratamiento farmacológico sobre todo en la depresión mayor? En primer lugar, porque entre ocho o nueve personas de diez que padecen una depresión mayor mejoran tomando un antidepresivo. Además, si no pautamos un tratamiento farmacológico, en esos casos existe el riesgo de que la depresión se cronifique.

Otra pregunta es: ¿cuándo se debe proceder a la hospitalización de la persona que padece una depresión mayor? He aquí algunas de las indicaciones más frecuentes:

• Existe riesgo elevado de suicidio.

• El paciente se niega a recibir líquidos o alimentos.

• El paciente presenta síntomas psicóticos.

• Presencia de enfermedades médicas que compliquen el tratamiento.

• Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio.

En cuanto a la duración del tratamiento con antidepresivos se acepta lo siguiente: en el primer episodio de depresión mayor, la duración del tratamiento farmacológico debe ser de un año; después del segundo episodio, el tratamiento debe durar dos años; de tres a cinco años después del tercer episodio, y el tratamiento debe ser indefinido después del cuarto episodio. En el tratamiento farmacológico de la depresión podemos considerar tres fases:

1) Fase aguda. Comprende las primeras semanas de tratamiento, donde la sintomatología depresiva está activa, y lo que se intenta es la neutralización de esa sintomatología y valorar la respuesta a los antidepresivos, así como sus posibles efectos secundarios.

2) Fase de continuación. Una vez conseguida la remisión de la sintomatología depresiva se mantiene el tratamiento para lograr una mejoría funcional en el contexto donde desarrolle su actividad el paciente.

3) Fase de mantenimiento. El tratamiento continuará hasta que se haya logrado la recuperación funcional total.

Tres consideraciones sobre la depresión:

1) La enfermedad depresiva no es similar a otras enfermedades somáticas (una tuberculosis, una hepatitis, etc.), en la que conocemos su etiología, su forma de presentarse y, por tanto, podremos aplicar un tratamiento farmacológico que, con pequeños matices, es igual para todas las personas. Sin embargo, la persona que padece una depresión es única en su forma de padecer dicha enfermedad, y además tiene componentes psíquicos (personalidad del sujeto, entorno, etc.) que complica su comprensión.

2) La enfermedad depresiva puede manifestar un desajuste de los neurotransmisores, pero desconocemos si ese desajuste es la causa de la enfermedad o su consecuencia. Es decir, nos podemos preguntar: ¿qué es primero: el huevo o la gallina?, ¿qué es primero: la disfunción de los neurotransmisores o el estado depresivo?

3) La enfermedad depresiva implica a todo el sujeto (afecta a todas las funciones de la persona: afectividad, concentración, ritmo biológico, etc.) y no solamente a un órgano: corazón o hígado, por ejemplo.

Dos consecuencias:

1) En algunos enfermos depresivos, el tratamiento farmacológico será necesario, pero no suficiente. Es decir, en este tipo de patologías siempre será necesario un tratamiento psicoterapéutico que ayude a la persona a superar la depresión. Con demasiada frecuencia, y de forma muy acelerada, a veces se concluye diciendo que si la enfermedad depresiva está provocada por una alteración bioquímica, si consigo neutralizar esa alteración, se producirá la curación de la persona. Pero la experiencia clínica nos indica que un gran porcentaje de personas depresivas recaen a pesar de un tratamiento farmacológico adecuado.

2) El tratamiento con antidepresivos no cura, sino que neutraliza los síntomas. Y esto es así porque el antidepresivo no es un fármaco curativo, sino regulador de la alteración bioquímica. La utilización de psicofármacos se basa en un modelo centrado en la enfermedad (como en las patologías somáticas), sin importar la persona, pero la enfermedad depresiva es algo más que una alteración bioquímica.

Por eso debemos abandonar el mito del fármaco curativo para dejar paso al modelo centrado en las propiedades del fármaco. No existen fármacos para una enfermedad depresiva, sino que existen fármacos que tienen propiedades específicas: sedantes, estimulantes, corregidores del insomnio, etc. Luego una consecuencia lógica es que el antidepresivo ayuda a superar la depresión, pero no la cura. De ahí la importancia de un tratamiento psicoterapéutico para modificar de forma más sustancial las actitudes ante la vida que nos pueden llevar a una depresión.

He aquí un resumen del tratamiento aconsejable en cada tipo de depresión:

b) Tratar la depresión con psicoterapia

Toda relación terapéutica es un “encuentro en profundidad” que pretende cambiar al consultante. La cura se produce no por lo que se dice ni por cómo se dice, sino por la misma relación en sí. Por eso no existen buenos o malos terapeutas, sino psicoterapias (el binomio terapeuta-cliente) que favorecen el crecimiento del usuario o no le dejan progresar. Lo evidente es que todo encuentro terapéutico deja huella (positiva o negativa) en el consultante. Nunca nuestra acción de ayuda hacia otra persona es inocua. Aquí radica su grandeza y también su riesgo: moldear al otro a nuestra imagen y semejanza.

Así pues, la relación de ayuda tiene como finalidad fundamental el cambio del consultante. Un cambio que le posibilite elegir desde la libertad. Es en este proceso de cambio donde el terapeuta debe actuar. No para transformar al otro según sus valores, sino para descubrir su núcleo más sano e iluminar las alternativas posibles.

La relación terapéutica es una relación asimétrica. El binomio cliente-terapeuta o enfermo-médico siempre presupone que uno «pide algo» que el otro puede ofrecer; que uno es el enfermo y el otro es el sano. Por definición, pues, la relación terapéutica no se establece entre iguales, sino que existe la desigualdad de la enfermedad, la angustia, la desinformación o las ideologías. Todas las acciones que vayan dirigidas a borrar esta diferencia intrínseca provocarán una contaminación y perversión de la finalidad terapéutica. El terapeuta no puede hacer proselitismo de sus creencias ni de sus ideas, debe centrarse en la persona como totalidad, pero sin pretender que el otro asuma sus propios valores.

El talante de “escucha” arranca de la aceptación incondicional y total de la persona depresiva. No importa la raza, la ideología o las creencias del otro. Lo importante y significativo es que una persona está sufriendo y necesita ayuda. El terapeuta sabe que puede escuchar lo que no le agrada oír, pero que es lo que al otro atormenta. Por eso intentará despojarse de sus propios deseos y “simpatías” para ser el gran receptáculo aséptico de la angustia del consultante. Es lo que de forma breve y gráfica señaló Bion: el terapeuta debe acercarse al consultante “sin memoria ni deseo”. Es decir, las circunstancias personales (raza, ideología, creencias, orientación sexual…) del consultante no pueden modificar la actitud del terapeuta ni tampoco pretender ‘convertirle’ a su posición política, religiosa o personal.

Tampoco el terapeuta debe fusionarse con el paciente depresivo intercambiando experiencias y problemas, ni tampoco distanciarse tanto de él que lo observe como un ‘objeto’ de contemplación y que necesita ayuda.

La fórmula que mejor define esta relación enfermo-terapeuta es lo que algún autor ha llamado el “eros psicoterapéutico”. Implica las dos características esenciales de la “escucha psicoterapéutica”: proximidad y distanciamiento. Es una actitud de cercanía que lleva implícito un afecto genuino (eros) por el consultante, al que se acepta en toda su extensión y con todas las consecuencias; pero además es una relación desde la técnica y la profesionalidad (psicoterapéutico).

Para realizar esta labor, el terapeuta sabe que antes ha tenido que “escucharse a sí mismo”; ha tenido que asumir sus posibilidades y sus propios límites; ha tenido que haber logrado, a partir de ese autoconocimiento, el ‘equilibrio psicológico’ mínimo para que la angustia del otro no le destruya.

Pero para tratar la depresión, además precisa de una formación y técnica que le proporcionen los instrumentos necesarios para que sepa manejar la angustia del otro. De esta manera, el sufrimiento del consultante no le resbalará ni tampoco pasará de largo ante él, ni mucho menos intentará que sienta y tenga las mismas ideas y creencias que él. Deberá ser como una esponja que asume toda el agua -la angustia del consultante-, pero posteriormente escupe todo su contenido.

El buen terapeuta, pues, es el que mantiene el equilibrio entre tolerancia sin permisividad, acercamiento sin fusión y alejamiento sin ‘pasar’ del dolor del otro.

c) Relación terapéutica con el depresivo

Dado que la superación de la enfermedad depresiva no consiste solamente en neutralizar los síntomas depresivos (acción de los psicofármacos), sino en promover el bienestar de la persona y conseguir un mayor gradiente de calidad de vida, es imprescindible un tratamiento psicoterapéutico.

Un tratamiento psicológico es una intervención realizada por un profesional de la psicología en un espacio clínico (centro de salud mental, hospital, consulta privada, etc.) y con el objetivo de neutralizar la angustia del consultante y recuperar su capacidad funcional. Esto se realiza a través del propio encuentro terapéutico o de la utilización de técnicas especificas para superar el estado depresivo.

Para tratar la depresión, el paciente se puede beneficiar de algunos de los modelos de intervención psicológica. Entre ellos señalamos los siguientes: la terapia cognitivo-conductual, basada en el modo de aprender nuevas formas de pensar, sentir y actuar; las psicoterapias psicodinámicas, basadas en el estudio profundo del ser humano a través del análisis del inconsciente, y las psicoterapias de orientación existencial-humanista, que parten del concepto de persona como única e irrepetible y consideran al terapeuta como ayudador para la autorrealización del consultante. El terapeuta integrador debe saber utilizar todo este ‘arsenal terapéutico’ y utilizar el más adecuado para cada paciente.

Desde la psicología integrativa, lo que se intenta es contemplarla totalidad del sujeto y a partir de ahí implementar el tratamiento más adecuado. Para ello, además de la formación y destreza del terapeuta, habrá que tener en cuenta la capacidad del consultante, la entidad del problema que plantea y las posibilidades reales que tenemos de llevarlo a la práctica. Es decir, podemos establecer un tratamiento farmacológico que mejore las funciones del sujeto, acompañándolo con una intervención más psicológica que facilite la comprensión de la situación y proporcione las herramientas necesarias para que la persona se sienta bien.

La duración del tratamiento psicológico va a depender, entre otros factores, del modelo de psicoterapia que se emplee. En general, la mayoría de los autores defienden que este tipo de tratamientos debe abarcar de dieciséis a veinte sesiones en un período de tiempo de entre seis y nueve meses.

En general podemos afirmar que la persona que padece una depresión se encuentra tan desprotegida que toda acción que rezume aceptación, en la que la persona con depresión se sienta escuchada en profundidad, sin sancionar la situación depresiva ni imponer ‘soluciones mágicas’, suele ser bien acogida. Lo cual no es óbice para que el terapeuta señale, sin imponer, aquellos comportamientos del consultante que entorpezcan su recuperación: por ejemplo, en la fase aguda de la enfermedad, querer seguir realizando todas las actividades laborales y familiares.

En estos casos es necesario que el consultante sea capaz de expresar sus sentimientos, aunque sean los de su propia autodestrucción, y el terapeuta debe ser un facilitador de la exteriorización de esos sentimientos. Por tanto, para tratar la depresión, el terapeuta deberá ponerse en lugar del otro -empatizar, suelen decir los psicólogos- y desde ahí valorar el sufrimiento del depresivo.

Además, debemos respetar el ritmo lento de exposición de la persona deprimida y permitir que exponga sus quejas somáticas y relacionales, pero siempre indicando la posibilidad de cambio.

Por último, aunque hay que analizar los sentimientos negativos de la persona deprimida (culpa, rabia, etc.), no podemos olvidar también reforzar los aspectos más positivos de su personalidad (comprensión, capacidad de perdón…) y los logros que ha conseguido en su vida.

ALEJANDRO ROCAMORA BONILLA
Psiquiatra. Profesor en Centro de Humanización de la Salud. Exprofesor de Psicopatología en la Facultad de Psicología de la Universidad de Comillas